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SOLICITUD DE MEMBRESIA Ulbrich Boys & Girls Club Cuota de Membresía de $30.00 por Año 1er Miembro Nombre: ______________ Segundo Nombre: _____________ Apellido: ______________________________ Apodo: _______________________ Género: ___M ___F Fecha de Nacimiento: ____________ Número de Seguro Social: __________________ Origen Etnico: (Circule Uno) Afroamericano Caucásico Nativo Americano Asiático Americano Hispano Puertorriqueño Mexicano Multi-Racial Otro Información sobre Maestro Actual: _________________________________ Escuela: _____________________________________ Grado Escolar: _____ Información Médica Problemas Serios de Salud: ____Sí ____No De ser Sí, favor de especificar: ________________________________________ Medicamentos: ____Sí ____No De ser Sí, explique: _________________________________________ Fecha en la cual se recibió la información médica: ____________________ 2do Miembro Nombre: ______________ Segundo Nombre: _____________ Apellido: ______________________________ Apodo: _______________________ Género: ___M ___F Fecha de Nacimiento: ____________ Número de Seguro Social: __________________ Origen Etnico: (Circule Uno) Afroamericano Caucásico Nativo Americano Asiático Americano Hispano Puertorriqueño Mexicano Multi-Racial Otro Información sobre Maestro Actual: _________________________________ Escuela: _____________________________________ Grado Escolar: _____ Nivel de Cuota: ______________________ Información Médica Problemas Serios de Salud: ____Sí ____No De ser Sí, favor de especificar: ________________________________________ Medicamentos: ____Sí ____No De ser Sí, explique: _________________________________________ Fecha en la cual se recibió la información médica: ____________________ 3er Miembro Nombre: ______________ Segundo Nombre: _____________ Apellido: ______________________________ Apodo: _______________________ Género: ___M ___F Fecha de Nacimiento: ____________ Número de Seguro Social: __________________ Origen Etnico: (Circule Uno) Afroamericano Caucásico Nativo Americano Asiático Americano Hispano Puertorriqueño Mexicano Multi-Racial Otro Información sobre Maestro Actual: _________________________________ Escuela: _____________________________________ Grado Escolar: _____ Nivel de Cuota: ______________________ Información Médica Problemas Serios de Salud: ____Sí ____No De ser Sí, favor de especificar: ________________________________________ Medicamentos: ____Sí ____No De ser Sí, explique: _________________________________________ Fecha en la cual se recibió la información médica: ____________________ Información General Dirección: ________________________________________________________________________________ Ciudad: ______________________ Estado: _________ Código Postal: ________________ Teléfono: ___________________ Celular: ___________________ Correo Electrónico: _________________ Nombre del Padre:____________________ Apellido del Padre: _____________________________________ Empleador del Padre:______________________________ Teléfono del Trabajo del Padre: ________________ Nombre de Empleador de Información sobre Médicos/Seguros: Nombre del Médico: _____________________________ Teléfono del Médico: _________________________ Permiso para obtener tratamiento por parte del Médico/Hospital: ____Sí ____No Medicaid: ____Sí ____No ¿Cuenta la familia con un seguro contra accidentes y/o un seguro médico?: ____Sí ____No Nombre de Número de Póliza: ___________________________ Número de Grupo: ______________________________ Fecha en la cual se recibió la información sobre la salud: ____________________ Información sobre el Hogar: NOTA: Esta información se recolecta con el fin de elaborar las solicitudes de apoyo económico UNICAMENTE. El Miembro vive con: ___Mamá ___Madrastra ___Papá ___Padrastro ___Abuelo ___Otros: __________ Número de Miembros de ¿Algún Miembro de ¿Algún Miembro de Jefe Actual de Padres Solteros: ____Sí ____No
Marque toda la información aplicable: ____ SSDI ____ Cupones Alimenticios ____ SSI ____ TANF ____ Cupones Alimenticios ____ Asistencia General ____ Almuerzo Escolar ____ Care 4 Kids Programas: Año Escolar: ___ Recolección en Camioneta:___ Campamento de Verano:___ Equipo de Baloncesto Viajero: ____________ General: Los Miembros/Contactos Entendieron y Firmaron El Miembro concede su permiso para que su imagen sea utilizada en materiales de relaciones públicas: ____Sí ____No El Miembro puede participar en todas las actividades del Club, ya sea dentro de sus instalaciones o fuera de ellas: ____Sí ____No Deslindamiento de Responsabilidad: Yo, el padre/tutor del menor cuyo nombre aparece en esta solicitud, en representación propia y de nuestros herederos, albaceas y administradores, eximo, exonero y libero permanentemente al Ulbrich Boys & Girls Club y a los Boys & Girls Clubs of America, a sus representantes, sucesores, aseguradoras, cesionarios o cualquier otra persona o entidad relacionada con éstas organizaciones, tal como su personal, directores o voluntarios, de cualquier responsabilidad, reclamación, demanda o acción judicial derivada de cualquier tipo de pérdida, lesión, daño o muerte, incluyendo cualquier reclamación de daños que resulten del uso de las instalaciones pertenecientes o controladas por las organizaciones anteriormente nombradas o de la participación en las actividades de dichas organizaciones, ya sea dentro o fuera de las instalaciones del Club. Tratamiento Médico Otorgo mi permiso para que el Ulbrich Boys & Girls Club obtenga un tratamiento médico de emergencia para mi hijo(a) menor en caso de que no sea posible contactarme. Acepto que seré responsable de cubrir cualquier gasto relacionado con la atención médica y el tratamiento. Tecnología Como miembro del Ulbrich Boys & Girls Club, su hijo(a) tendrá acceso al Internet. A pesar de las precauciones que habitualmente se toman, es posible que él/ella tenga acceso a sitios inadecuados. El Ulbrich Boys & Girls Club contará con reglas y consecuencias derivadas de dicho comportamiento; sin embargo, no seremos responsables de las consecuencias de dicho acceso. Misceláneos Comprendo que el Ulbrich Boys & Girls Club no se responsabiliza por los artículos perdidos o extraviados. Otorgo mi permiso para que la imagen o semejanza de mi hijo(a), incluyendo fotografías, video o cualquier otra representación gráfica, sea utilizada por el Ulbrich Boys & Girls Club en sus actividades. También comprendo que el Club no es, ni pretende ser, una guardería autorizada. He leído la solicitud completa, comprendo las reglas del Ulbrich Boys & Girls Club y solicito que mi hijo(a) sea aceptado(a) como miembro. Firma del Contacto: ________________________ Firma del Miembro: ___________________________
PARA USO DE Fecha de Ingreso: ______________ Fecha de Vencimiento: _______________ Estátus: _______________ Tipo: ________________ Miembro de Nuevo Ingreso/Renovación: _________________ Procesado por: ____________
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